Déclaration de déplacement à télécharger

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Depuis le 11 mai, les règles de déplacement sont modifiées. Pour effectuer vos déplacements en dehors du département ou d'un périmètre supérieur à 100 km, une déclaration de déplacement obligatoire, est à télécharger ici, ou sur le site du ministère de l'Intérieur. 

Déclaration de déplacement obligatoire

Respectez la distance de sécurité de 1 mètre et les gestes barrière !

La déclaration est exigée lorsque le déplacement conduit à la fois à sortir :

  • d’un périmètre défini par un cercle d’un rayon de 100 km autour du lieu de résidence (la distance de 100 km est donc calculée « à vol d’oiseau »)
  • du département
     

Il n'est pas nécessaire de se munir de la déclaration :

  • pour les déplacements de plus de 100 km effectués au sein de son département de résidence
  • pour les déplacements en dehors du département de résidence, dans la limite de 100km


La déclaration est téléchargeable gratuitement ci-contre et sur le site du ministère de l'Intérieur


La déclaration papier est disponible à l’accueil de la mairie et chez vos commerçants autorisés à rester ouverts.
Vous pouvez la rédiger également sur papier libre selon le modèle ci-dessous :
Je soussigné M/Mme [ ], né(e) le [ ], demeurant [ ], certifie que mon déplacement est lié au motif suivant :
[au choix : Trajets entre le lieu de résidence et le ou les lieux d’exercice de l’activité professionnelle, et déplacements professionnels qui ne peuvent pas être différés / Trajets entre le lieu de résidence et l’établissement scolaire effectué par une personne qui y est scolarisée ou en accompagnement d’une personne scolarisée et trajets nécessaires pour se rendre à des examens ou des concours  / Déplacements pour consultation de santé et soins spécialisés ne pouvant être assurés à distance ou à proximité du domicile / déplacements pour motif familial impérieux, aide aux personnes vulnérables, pour le répit et l’accompagnement des personnes handicapées ou garde d'enfant / Déplacements résultant d’une obligation de présentation aux services de police ou de gendarmerie nationales ou à tout autre service ou professionnel, imposée par l’autorité de police administrative ou l’autorité judiciaire / Déplacements résultant d’une convocation émanant d’une juridiction administrative ou de l’autorité judiciaire / Déplacements aux seules fins de participer à des missions d’intérêt général sur demande de  l’autorité administrative et dans les conditions qu’elle précise ].

Fait à [ ] le [ ] / [ ] / 2020
[Signature]

 

Déclaration numérique
Une déclaration de déplacement numérique est disposnible sur le site du ministère de l'Intérieur.
Le formulaire est téléchargeable sou sformat PDF, depuis un smartphone, afin de le présenter aux forces de l'ordre grâce à un code QR. ce générateur d'attestation mis en ligne par le gouvernement ne cébessite pas de signature numérique. Une fois le formulaire renseigné, il suffit de cliquer sur "Générer mon attestation". Le code QR permet aux forces de l'ordre de scanner l'écran pour vérifier la conformité de l'attestation. Le ministre de l'Intérieur a précisé que les données des usagers ne seront pas collectées.